De visieteksten van de Broeders van Liefde en de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie

In deel 1 kwam uitvoerig een levendige ethische discussie aan bod na de publicatie van de visietekst  van de Broeders van Liefde waarbij er zich een duidelijk onderscheid aftekende tussen een christelijke en een humanistische visie.

De Broeders van Liefde en Caritas Catholica (1) verpersoonlijken de christelijke ethische benadering waarbij het voornaamste uitgangspunt de beschermwaardigheid van het leven is. Het lijden is principieel ondergeschikt aan de intrinsieke waarde van het leven. Het gaat niet over de kwaliteit van het leven maar het leven op zich dient beschermd te worden. Het tweede uitgangspunt is dat de mens niet autonoom is en leeft in verbondenheid met anderen waardoor hij geen zelfbeschikkingsrecht heeft. Dit houdt een sluimerend conflict in tussen enerzijds de wet die uitgaat van de unieke patiënt-arts relatie en anderzijds de levensbeschouwelijke visie van de instelling waarbinnen de arts werkt.

Voor de humanistisch ethische benadering primeert niet het leven maar wel de waarde die de individuele en unieke mens eraan geeft waarbij de menselijke waardigheid een fundamenteel gegeven is. Hij alleen heeft het recht om over zijn levenswijze maar ook zijn stervenswijze te beschikken (17).

De visieteksten van de Vlaamse Vereniging voor Psychiatrie (VVP) en de Broeders van Liefde (BvL) trachten beide standpunten met elkaar te verzoenen. Beide visieteksten steunen vooral op de richtlijnen uitgevaardigd door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2).

Centraal staat het tweesporenbeleid (VVP) of tweetrajectbegeleiding (BvL). De twee trajecten zijn levensperspectief en  euthanasieverzoek die beiden deel uitmaken van dezelfde begeleiding.

Voor de BvL primeert het traject van het levensperspectief omdat de beschermwaardigheid van het leven belangrijker is. Beide trajecten moeten aangeboden worden maar niet noodzakelijk door één zorgverlener.

Het traject van het levensperspectief steunt op het aanbieden van alternatieven door het verbeteren van de bestaande behandeling, herstel en psychiatrische rehabilitatie, psychiatrische palliatie en het uitbouwen van begeleiding van zinbeleving. De patiënt moet hiervoor wel zijn toestemming verlenen en het is wenselijk de familie zoveel mogelijk hierbij te betrekken.

Het traject van het euthanasieverzoek in de begeleiding toetst de vraag aan de wettelijke voorwaarden aan de hand van specifieke zorgvuldigheidsvereisten. De BvL zijn van oordeel dat de consultatie van een derde arts en een wachttijd van één maand onvoldoende is voor het beoordelen van deze complexe vraag. Zij formuleren bijkomende zorvuldigheidsvereisten die conform de wet zijn (3). Naast de twee trajecten voorzien de BvL een derde pijler met de ondersteuning van zorgverleners door de Centrale- en Lokale Supportgroepen Levenseinde waarvoor de patiënt eveneens toestemming moet geven. Het ingewonnen advies heeft betrekking op beide trajecten. Toch suggereert de tekst dat bij aanhoudend euthanasieverzoek en rekening houdend met de adviezen van de Centrale en/of Lokale Supportgroep toch beroep moet gedaan worden op een externe LEIF-arts (4). In de Nederlandse visietekst wordt een grotere rol toegekend aan de SCEN-arts (5).

Bij de zorgvuldigheidsvereisten wordt een onderscheid gemaakt tussen inhoudelijke en vormelijke vereisten. Beiden waarborgen dat met de grootste zorgvuldigheid omgegaan wordt met het euthanasieverzoek waardoor het een hoogst uitzonderlijk karakter heeft.

De inhoudelijke vereisten gaan over een wilsbekwaam verzoek (vrijwillig, overwogen, herhaald en duurzaam), een medisch uitzichtloze toestand en geen redelijke andere oplossing (6). Een dergelijk redelijk behandelingsperspectief moet voldoen aan drie voorwaarden (7): een adequate behandeling brengt zicht op verbetering, binnen een overzienbare termijn en met een redelijke verhouding tussen de resultaten en de belasting. De inschatting van deze voorwaarden mag niet leiden tot therapeutische verbetenheid. Het is noodzakelijk dat de patiënt hiervoor toestemming geeft. Bij weigering van een redelijk behandelingsperspectief kan van euthanasie geen sprake zijn. Uit het voorgaande is duidelijk dat levensmoeheid of het voltooide leven niet voldoet aan de wettelijke vereisten.

De vormelijke zorgvuldigheidsvereisten beginnen bij het overleg met de patiënt waarbij in een niet-terminale fase  er minstens één maand moet zijn tussen het schriftelijk verzoek en de uitvoering ervan (8). Dit impliceert dat er frequente en intensieve overlegmomenten nodig zijn waarbij in werkelijkheid minstens een periode van zes maanden noodzakelijk is. Een tweede vereiste is het bijkomend consult van twee artsen waarbij de tweede arts een psychiater is (8). Deze drie artsen onderzoeken elk afzonderlijk de drie inhoudelijke zorgvuldigheidsvereisten, streven naar een consensus en zijn onafhankelijk t.o.v. de patiënt en de behandelende arts (9). Verder is overleg noodzakelijk in een interdisciplinair team en met de familie.

Voor de BvL is het advies van de Centrale of de Lokale Supportgroep Levenseinde de laatste zorgvuldigheidsvereiste die richtingaangevend maar niet bindend is.  De voorafgaande toetsing, wanneer euthanasie uitgevoerd wordt in een voorziening van de BvL, is het grote onderscheid met de andere visieteksten. Centraal staat de gewetensvrijheid van de arts en de grootste behoedzaamheid. De wet voorziet alleen een toetsing na de uitvoering van de euthanasie (10).

De behandelende arts formuleert een schriftelijke en omstandige motivering dat vier elementen bevat: de wettelijk voorwaarden, de zorgvuldigheidsvereisten, de uitvoerende arts en tenslotte als extra aandachtspunt de uitvoering van euthanasie in een residentiële context. De vraag wordt overgemaakt aan een interdisciplinair samengestelde evaluatiecommissie die gecoördineerd wordt door de hoofdarts van de voorziening (11).

De visietekst van de VVP (12) spreekt zich niet uit over de wenselijkheid van euthanasie bij ondraaglijk psychisch lijden. Daarover bestaat er onder de leden geen consensus. De visietekst is onderverdeeld in 13 hoofdstukken en grotendeels gebaseerd op de Nederlandse richtlijn (2). In de eerste 8 hoofdstukken worden de zorgvuldigheidsvereisten uitgebreid toegelicht en zijn de visieteksten gelijklopend.

In hoofdstuk 9 dat handelt over de finale besluitvorming wordt benadrukt dat de eindbeslissing bij de patiënt en de uitvoerende arts ligt. In tegenstelling tot de BvL, die de voorafgaande toetsing met de Centrale en Lokale Supportgroepen als een extra zorgvuldigheidsvereiste ziet, stelt de VVP voorop dat het wenselijk is een rondetafel te voorzien met alle betrokken hulpverleners.

Verder benadrukt de VVP, als er meer dan een jaar verloopt tussen de twee positieve adviezen en de eventuele uitvoering, er opnieuw een consultatie plaatsvindt bij de geraadpleegde artsen. Deze stellen een geactualiseerd verslag op en gaan na wat de aanleiding is van het uitstel tot uitvoering en of dit geen kans inhoudt tot verder uitstel.

Hoofdstuk 10 handelt over euthanasie en medisch begeleide zelfdoding. De huidige euthanasiewet regelt medische begeleide zelfdoding niet wat kan leiden tot juridische onzekerheid (13). Toch kan de voorkeur van sommige artsen uitgaan naar een medisch begeleide zelfdoding ( patiënt neemt zelf orale medicatie of draait het kraantje van het infuus open) omdat het enerzijds voor de patiënt  de ultieme uitdrukking is van zijn overtuiging om te willen sterven en anderzijds tegemoet komt aan de ethische en morele bezwaren van de arts om zelf de letale handeling uit te voeren. Hoewel medische begeleide zelfdoding, in tegenstelling tot Nederland, niet formeel geregeld wordt in de Belgische wet, wordt het deontologisch gelijkgesteld met euthanasie op voorwaarde dat de wettelijke procedures gerespecteerd worden en de handeling plaatsvindt onder de verantwoordelijkheid van de aanwezige arts die indien nodig kan ingrijpen (14). De facto is het verschil klein: men doorloopt dezelfde procedure, maar niet de arts stelt de handeling wel de patiënt. De keuze tussen euthanasie en medisch begeleide zelfdoding gebeurt in overleg met een goed geïnformeerde patiënt en dat in een vroeg stadium. Voor de Nederlandse wetgeving bestaat er geen verschil tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding. Wel bestaat er een specifieke strafmaat die vervalt als deze hulp plaatsvindt in een arts-patiënt relatie en voldoet aan de zorgvuldigheidsvereisten. De Belgische wet voorziet enkel in een regeling voor euthanasie. Hulp bij zelfdoding vormt op zich geen misdrijf maar kan worden vervolgd als “schuldig verzuim” of het niet helpen van iemand in nood wat een grotere rechtsonzekerheid betekent voor de arts. Met een recente casus wordt deze lacune in de wetgeving op scherp gesteld.

Een 85-jarige dame kan niet over het verlies van haar dochter die een halfjaar eerder is overleden. De huisarts, die haar het drankje toediende, is van oordeel dat het juridisch niet gaat om euthanasie en daarom de zorgvuldigheidsvereisten niet van toepassing zijn. De evaluatiecommissie stuurt terecht het dossier door naar het parket. In een opmerkelijk vonnis van de Antwerpse raadkamer moet de arts zich niet verantwoorden voor de rechter. De raadkamer spreekt zich niet uit over de problematische euthanasie maar stelt dat het niet gaat om vergiftiging omdat de vrouw zelf het drankje heeft ingenomen. Terecht vreest Distelmans dat met deze uitspraak de hele euthanasiewet omzeild kan worden (17).

 Ook Gert Huysmans, voorzitter van de Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen, betwist deze uitspraak. De blijvende polemiek tussen voor- en tegenstanders van euthanasie maakt een evaluatie van de wetgeving en de controlecommissie in België onmogelijk en dit in tegenstelling tot Nederland waar het reeds drie keer het geval was (18). Een tweede casus, reeds aangehaald (19), illustreert nogmaals deze rechtsonzekerheid. In de zaak T.Nys is de evaluatiecommissie van oordeel dat aan alle zorgvuldigheidsvereisten voldaan zijn maar dient de familie klacht in. De raadkamer van Dendermonde oordeelt dat er onvoldoende aanwijzingen zijn voor doorverwijzing. In beroep verwijst de kamer van inbeschuldigingstelling van Gent de drie artsen door naar assisen met gifmoord als aanklacht.

Tenslotte handelt hoofdstuk 12 over het grote belang van een deskundige schriftelijke verslaggeving van de geraadpleegde artsen aan de uitvoerende arts. Dit verslag is een consistent geheel van de zorgvuldigheidsvereisten en de medische verslaggeving. De visietekst besluit met zorg voor nabestaanden en hulpverleners.

Besluiten.

1. Euthanasie bij psychisch ondraaglijk lijden in een niet-terminale fase vereist bijzondere zorgvuldigheidsvereisten.
2. De wettelijke termijn van één maand is duidelijk onvoldoende. De voorgestelde termijn van minstens zes maanden wordt in de praktijk doorgaans ruim overschreden.
3. Een voorafgaande toetsing is bij deze uitzonderlijk voorkomende euthanasievraag te verkiezen. Dit zou een aanvulling kunnen betekenen van de euthanasiewet om aldus de transparantie van de evaluatiecommissie te verhogen.
4. Een zorgtraject voor overigens alle vormen van euthanasie vergelijkbaar met deze van nierinsufficiëntie en diabetes met een aangepaste honorering is aangewezen. De rapportering zal accurater worden vooral ten zuiden van de taalgrens (15).
5. Bijzondere terughoudendheid is vereist bij euthanasievragen over levensmoeheid of het voltooide leven.
6. Zoals gebruikelijk in Nederland heeft het parlement de plicht om de euthanasiewet en de evaluatiecommissie te beoordelen n.a.v. de heersende ethische maatschappelijke discussies. Zo moet er alleszins juridische duidelijkheid komen over hulp bij zelfdoding. Verder volstaan geactualiseerde aanbevelingen van de evaluatiecommissie ter gelegenheid van haar tweejaarlijks verslag aan het parlement. De Orde van de Artsen kan hierbij een waardevolle partner zijn. Het is ook wenselijk dat de evaluatiecommissie zowel de christelijke als de humanistische visie op euthanasie evenredig vertegenwoordigd waardoor voor- en tegenstanders een gelijkwaardige inbreng verwerven.

Reacties zijn meer dan welkom.

Bronvermelding

1. Caritas Catholica Belgica nu Caritas in Belgium is in 1932 opgericht op initiatief van de Belgische bisschoppen. Het is de basis van Zorgnet-Icuro, Caritas International.be, Broederlijk Delen, Welzijnszorg en het Vlaams Welzijnsverbond en Caritas Vlaanderen.
2. Verzoek om hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychische stoornis, 2009. Ter gelegenheid van de herziene versie wordt de term “hulp bij zelfdoding” systematisch vervangen door euthanasie.
3. Euthanasiewet art. 4, par. 2
4. Visietekst, hoofdstuk 1/c: ondersteuning zorgverleners al. 3, 2018
5. SCEN-arts: Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland
6. Euthanasiewet art. 3, par. 1-2
7. Nederlandse Vereniging voor psychiatrie, pag. 37-39
8. Euthanasiewet art. 3, par. 2-3
9. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, pag. 41-45
10. Euthanasiewet art. 5
11. Voor de samenstelling van de evaluatiecommissie wordt verwezen naar de visietekst van de Broeders van Liefde.
12. Hoe omgaan met een euthanasieverzoek in psychiatrie binnen het huidig wettelijk kader? Adviestekst van de Vlaamse Vereniging voor psychiatrie, 2017.
13. Euthanasiewet art. 2-3: euthanasie is het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene, op diens verzoek en alleen artsen kunnen euthanasie uitvoeren.
14. Advies van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren, 22 maart 2003 en van de Evaluatiecommissie Euthanasie, zesde verslag aan de wetgevende kamers, 2012-2013.
15. 80 procent van de aangiften zijn Nederlandstalig ( zie taalverhouding Periodiek 1, pag. 8 )en waarbij een onbekend aantal niet zouden aangegeven worden.
16. Euthanasie bij ondraaglijk psychisch lijden, Ann Callebert e.a., Acco 2012, ISBN 978 90 334 8000 9, pag. 45-47.
17. Was het hulp bij zelfdoding of euthanasie? Kan de euthanasiewet omzeild worden? Maxie Eckert, Veerle Beel, DS 27-28.04.2019
18. Hoezo, hulp bij zelfdoding? Gert Huysmans, DS 30.04.2019
19. Periodiek 1 2019, pag.14